únor 2001

OBJEKTIVNÍ  POZNATKY  A  DEZINFORMACE

Příspěvek přináší informace o experimentálních výsledcích, kterých bylo dosaženo přímo v Laboratoři experimentálních onkologických modelů, Ústavu živočišné fyziologie a genetiky, Akademie věd České republiky v Liběchově. Zde byl sledován účinek devitalizační techniky u různých druhů pokusných zvířat. Zároveň je reakcí na řadu neúplných nebo zcela nepravdivých údajů, které se o devitalizacích objevily na veřejnosti v průběhu několika posledních měsíců.

     Objektivní podání přesných informací o výsledcích pokusů je základem každého seriozního vědeckého bádání. Více než pětadvacetileté experimentální úsilí naší pracovní skupiny, které bylo zaměřené na sledování účinku devitalizační techniky u různých živočišných modelů, bylo vždy vedeno touto zásadou. Byli jsme si vědomi, že jen tak jsme schopni vytvořit pevný základ poznatků, na kterém by mohlo být postaveno následné ověřování této techniky v klinické praxi. MUDr. Karel Fortýn, CSc., český chirurg, který devitalizační techniku vyvinul a marně lékařské veřejnosti nabízel jako nový možný postup pro léčbu pevných zhoubných nádorů, zemřel náhle 4. ledna 2001 na plicní embolii, aniž by se dočkal zaslouženého uznání své záslužné práce. Jako jeho dlouholetý spolupracovník cítím morální povinnost reagovat na řadu polopravd, které se o devitalizacích dostávají na veřejnost v různých sdělovacích prostředcích i z úst některých našich předních lékařských odborníků. Především bych tak chtěl protestovat proti řadě nepravd, které se objevily v článku prof. MUDr. Jana Dvořáčka, předsedy vědecké rady Ministerstva zdravotnictví ČR, který byl uveřejněn ve Zdravotnických novinách č.51/52 z 22.12. 2000 a který se mi teprve nedávno shodou náhod dostal do ruky. Jsem překvapen, že vědecká rada Ministerstva zdravotnictví (VR MZ) může prostřednictvím svého předsedy vydat prohlášení, ze kterého je zřejmé, že bylo vytvořeno na základě neúplných nebo neověřených údajů. Pro úplnější a objektivnější informovanost lékařské i laické veřejnosti bych si dovolil uvést v souhrnu výsledky naší experimentální práce.

   Účinek devitalizačního zákroku, tj. zbavení určité části tkáně nebo orgánu arteriálního i venosního cévního zásobení a jejich ponechání v organismu, byl od roku 1971 testován na různých částech zažívacího traktu (žaludek, tenké střevo, tlusté střevo, sigmoideum a konečník s ponecháním jejich obsahu !), ledvin, plic a jater u zdravých miniaturních prasat (150 jedinců), laboratorních potkanů (163 jedinců) a v malé míře i u králíků (4 jedinci). Cílem těchto pokusů bylo zjistit reakci organismu na přítomnou devitalizovanou tkáň. U žádného z ošetřených zvířat nebyla prokázána celková sepse a v důsledku toho uhynutí, jak by se dalo očekávat podle chirurgického dogmatu v současné době obecně přijímaného. Naopak, v průběhu několika týdnů až měsíců – podle povahy tkáně – docházelo postupně k jejímu odbourávání, jehož výsledkem byl nakonec jen malý zbytek fibrotického vaziva. Takto dosaženým výsledkům bylo vytýkáno především to, že devitalizační techniku nabízíme pro léčbu nádorových onemocnění a přitom pracujeme se zdravými zvířaty (viz. tab.1, tab.2).

   Šťastnou shodou okolností se nám ve stádu miniaturních prasat chovaných v ÚŽFG v Liběchově objevilo v roce 1989 po určitém typu páření několik selat s kožními nádory – melanomy (melanoblastomy). Po aplikaci devitalizační techniky na jejich nádory a po úspěšném vyléčení jsme tyto jedince použili dále pro záměrné páření a podařilo se nám tak vyselektovat linii miniprasat označenou MeLiM (Melanoblastoma-bearing Liběchov Minipigs), u které je melanom založen dědičně a vyskytuje se u 57% zvířat. Nádory jsou obvykle mnohočetné, nodulární a vykazují mnoho histopatologických a biochemických podobností s lidským melanomem včetně tvorby orgánových metastáz a fatálního konce postižených jedinců. Od roku 1990 jsme se tedy zaměřili na sledování účinku devitalizační techniky u tohoto velmi nadějného živočišného modelu. Devitalizační technikou bylo až do současné doby ošetřeno 79 miniprasat s nodulární formou melanomu a s histologicky verifikovanými orgánovými metastázami (především v lymfatických uzlinách, slezině a játrech). Výsledky jasně potvrdily naši představu, že devitalizační technika by mohla vést k úspěšné léčbě zhoubných nádorů i v jejich pokročilém stádiu, kdy jsou již prokázány metastázy. Po devitalizaci jednoho (libovolného) kožního nádoru sérií částečně se překrývajících matracových stehů došlo kromě zániku tohoto nádoru (což by se dalo očekávat) překvapivě i k postupnému vymizení všech ostatních neošetřených kožních nádorů i všech metastáz prokázaných před vlastním devitalizačním zákrokem. Stejného unikátního léčebného efektu bylo dosaženo, když byla devitalizována mízní uzlina nebo část sleziny s metastázami. Všechny tyto výsledky byly důkladně doloženy histologicky a potvrzeny biochemicky. Na základě dosud získaných nepřímých důkazů se domníváme, že rozpadající se nádorové buňky aktivují buňky imunitního systému zodpovědné za buněčnou imunitu. Ty jsou pak schopné vyvolat specifickou odpověď vedoucí ke generalizovanému zániku všech nádorových buněk v organismu. Dosažené výsledky byly beze zbytku reprodukovatelné a úspěšnost devitalizačního léčebného zákroku byla kolem 95%. Nebyly pozorovány ani remise nádorů ani uhynutí ošetřených zvířat v důsledku aplikace devitalizační techniky. Po dosažení těchto velmi nadějných výsledků se objevily opět výtky. Tentokrát ve smyslu, že imunitní systém člověka a prasete je zásadně odlišný, že zmíněný prasečí melanom se liší od melanomu lidského a tudíž že v humánní oblasti by devitalizační technika nemohla přinést odpovídající výsledky. Na naše dotazy nám tyto rozdíly nikdo blíže nespecifikoval.

    Hledali jsme další vhodný živočišný model s jiným typem nádoru, na kterém bychom účinek devitalizace mohli prokázat. Veterinární lékaři nám jeden navrhli – feny s karcinomy mléčné žlázy, které jsou vážným problémem a v pokročilém stavu jsou prakticky neléčitelné. Do současné doby jsme devitalizační technikou ošetřili 19 fen s histologicky prokázanými adenokarcinomy mléčné žlázy, jejichž majitelé se na nás obrátili, protože veterináři už další léčbu nedoporučovali a navrhovali utracení zvířat. Účinnost těchto zákroků je poněkud nižší než u prasečích melanomů (42%), což může být způsobeno skutečností, že v mnoha případech byl zákrok proveden na starých zvířatech v téměř finálním stavu progrese nádorového onemocnění. (V současné době u nás existují nejméně dvě soukromá veterinární zařízení – v Praze a v Ostravě – která ošetřila devitalizační technikou více než 70 fen s karcinomy mléčné žlázy s podstatně lepším efektem – úspěšnost 70-80%, což je dáno zřejmě časnější diagnózou nádorů). I v případě tohoto nádoru je tedy patrné, že devitalizační technika vykazuje pozitivní léčebný efekt (viz. tab.3).

    Dosažené experimentální výsledky jasně dokládají, že devitalizační zákrok nevede k celkové sepsi a ke smrti ošetřeného jedince a že účinek této léčby není druhově ani nádorově specifický. Domníváme se proto, že by bylo vhodné širší ověření v klinické oblasti (např. u pacientů s některými inoperabiliními nádory zažívacího traktu, ledvin nebo s metastázujícími melanomy). Základní klinické ověření devitalizační techniky úspěšně provedl již sám MUDr. Fortýn během jeho dlouholeté chirurgické praxe u zhruba 20 pacientů s inoperabilními nádory a některé dosažené výsledky byly publikovány (viz Příloha č.1 - články Fortýn K. et al. - Z.exp. Chir. Transplant. künstl. Organe 18: 42-50, 1985; Fortýn K. et al. - Klin. Onkol. 1: 7-10, 1989). Jsem přesvědčen, že rozšířením experimentů s devitalizacemi na další druhy zvířat, které požaduje řada našich lékařských odborníků (včetně prof. Dvořáčka), se dosáhne pouze toho, že se oddálí doba klinických zkoušek devitalizační techniky a zbytečně zemře řada pacientů, kterým by tento postup mohl pomoci. Mezi experimentálními výsledky dosaženými u zvířat a jejich ověřením v klinické praxi na lidských dobrovolnících již žádný další mezistupeň neexistuje. Na jaké typy nádorů, v jaké fázi jejich progrese, u jakých věkových kategorií pacientů apod. bude devitalizační technika účinná, to jsou již otázky, na které mohou dát odpovědi jen přesně vedené klinické studie.

   Prof. Dvořáček ve svém příspěvku (viz bod 2) kritizuje netypičnost, s jakou jsme přistupovali k experimentálnímu zkoušení devitalizační techniky na půdě instituce nejvyšší vědecké kvality (míněno tím Akademie věd ČR) a uvádí, že dosud neexistuje podrobný projekt pokusu, který by prošel oponentským řízením. Je zarážející, že si prof. Dvořáček, který chce uvádět na pravou míru nepřesnosti v pořadu ČT1, sám nejprve toto své tvrzení neověří např. prohlédnutím internetových stránek Grantové agentury ČR (kde jsou uvedeny projekty podporované GA ČR) nebo ÚŽFG v Liběchově (kde jsou uvedeny výzkumné projekty řešené v rámci ústavu). Kdyby toto provedl, vyvaroval by se tak prezentování své výše zmíněné, zcela nepravdivé informace. Zjistil by totiž, že GA ČR podporovala v roce 1998-2000 grantový projekt reg.č. 523/98/0229 nazvaný „Hereditární kožní maligní melanom u miniaturních prasat – charakterizace a experimentální terapie“, jehož řešitelským pracovištěm je ÚŽFG v Liběchově a ve kterém participují další 4 spoluřešitelská pracoviště včetně jednoho zahraničního (2.Ústav lékařské chemie a biochemie-1.LF UK v Praze; Česká zemědělská univerzita v Praze, Ústav molekulární genetiky v Praze a CEA-INRA v Jouy-en-Josas, Francie). Je zřejmé, že nezbytnou součástí takového grantového projektu jsou podrobně vypracované projekty plánovaných pokusů. Je rovněž pochopitelné, že celý projekt musel úspěšně projít oponentským řízením, kterého se zúčastnili nejen domácí, ale i zahraniční posuzovatelé, jak je pravidlem GA ČR. Teprve pak mohl být schválen GA ČR. V současné době na nadějné výsledky tohoto projektu navazuje projekt, který byl podán do Programu podpory cíleného výzkumu a vývoje AV ČR a prošel úspěšně veřejnou soutěží (bude probíhat v roce 2001-2004).

    Není rovněž pravda, že by vědecká rada Ministerstva zdravotnictví (VR MZ) vyzvala autory, aby neprodleně předložili podrobný projekt experimentu a přesněji dokumentovali dosavadní postup a výsledky (jak tvrdí prof. Dvořáček v bodu 4). Přestože zasedání VR MZ se konalo 4.12. 2000, žádný požadavek z VR ani z MZ jsme zatím neobdrželi a rovněž jsme zatím nebyli pozváni na příští zasedání pléna VR (jak uvádí prof. Dvořáček v bodu 6), abychom mohli členům VR důkladně objasnit veškeré dosažené experimentální výsledky. Je totiž zřejmé, že svá rozhodnutí prezentují bez toho, aniž by si zjistili dostatek objektivních informací přímo od kolektivu zabývajícího se experimentálně devitalizační technikou.

    Pokud jde o publikování dosažených výsledků (o kterém se prof. Dvořáček zmiňuje v bodu 5) nejsou uvedené údaje rovněž úplně přesné a pro objektivní posouzení je nutno dodat několik vysvětlujících informací. Experimentální práce zabývající se sledováním účinku devitalizačního zákroku u různých druhů pokusných zvířat (především miniaturní prase a laboratorní potkan, v menší míře králík) byly zahájeny v roce 1971. Dosažené výsledky byly publikovány tak, jak byly postupně dokončovány jednotlivé etapy výzkumu. Celkově bylo publikováno o devitalizační problematice do roku 2000 (včetně) v zahraničních i tuzemských odborných časopisech 13 článků (z toho téměř polovina v chirurgicky zaměřené literatuře). Navíc byly některé výsledky prezentovány na tuzemských i mezinárodních konferencích a souhrny těchto příspěvků vyšly ve speciálních sbornících nebo byly uveřejněny v odborných zahraničních časopisech (4 příspěvky; souhrnný přehled všech prezentací výsledků o devitalizacích je uveden na konci tohoto článku). Relativně malý počet prací a jejich nízký ohlas odráží několik objektivních skutečností. Předně devitalizační technika, která přichází s převratnou myšlenkou ponechání nádorové tkáně - po uzavření jejího tepenného a žilního krevního zásobení - v organismu, je v zásadním rozporu s jedním z dogmat současné chirurgie. Podle něho jakákoliv tkáň zbavená krevního zásobení musí být z organismu odstraněna, jinak je zdrojem celkové sepse a následné smrti jedince. (Naše výsledky opakovaně prokázané při devitalizačních zákrocích na různých orgánech u několika živočišných druhů tuto představu jasně popírají !). Lékaři a především pak chirurgové jsou v duchu tohoto dogmatu během vysokoškolského studia vyučování a později podle něho postupují v lékařské praxi. Je proto pochopitelné, že posudky na rukopisy našich článků od takto vyškolených lékařských specialistů byly často zcela negativní a zamítavé. Prezentace našich výsledků tak byla bržděna a omezena jen na určitý okruh časopisů, které je byly ochotny publikovat. Ze stejného důvodu se patrně žádné pracoviště nepokusilo experimentálně naše výsledky prověřit. Překonat negativní postoj chirurgů k devitalizační technice lze snad jen opakováním ukázek tohoto postupu v experimentu na různých orgánech pokusných zvířat s následnými revizemi (jak jsme to dvakrát provedli v ÚŽFG v Liběchově koncem loňského roku pro několik vážných zájemců z řad lékařů a veterinářů), které mohou názorně všechny účastníky přesvědčit, že devitalizační výkon nevede k žádné sepsi, zánětu ani uhynutí ošetřených zvířat. I v letošním roce počítáme s opakováním takovýchto akcí.

    Nízký počet publikací byl rovněž zapříčiněn netradičním složením řešitelského týmu a jeho fungováním. MUDr. Fortýn, který až do roku 1995 aktivně pracoval v řadě nemocnic jako výkonný chirurg, přijížděl jedenkrát za 14 dní - v době svého volna - do ÚŽFG v Liběchově, kde jako externista spolupracoval se skupinkou vědeckých pracovníků a techniků nadšených myšlenkou devitalizací (jejich počet se v průběhu let pohyboval v rozmezí 3-6 členů). Pod jeho vedením byly prováděny devitalizační zákroky na různých orgánech pokusných zvířat. Zpracování odebraných vzorků tkání histologickými technikami, jejich vyhodnocení a příprava publikací se uskutečňovaly obvykle až po normální pracovní době, protože hlavní zaměření výzkumné činnosti jednotlivých členů skupiny bylo zcela odlišné. Výsledky o účinku devitalizací na živý organismus se tak rodily doslova na koleně, takže argumentovat nízkým počtem publikací je zavádějící. Až od roku 1996, kdy nastoupil MUDr. Fortýn (v té době již v důchodu) jako vědecký pracovník v ÚŽFG v Liběchově a především po získání grantu od GA ČR na podporu této problematiky byl dán devitalizacím poněkud větší prostor. I v této době však byl tým věnující se devitalizační problematice složen jen z několika pracovníků (celková pracovní kapacita byla 2,7 vědeckého pracovníka a 1,5 technického asistenta).

    Z uvedeného vyplývá, že v prohlášení prof. Dvořáčka, který prezentuje stanovisko VR MZ, je řada polopravd a nepravd. Pro objektivní informovanost veřejnosti laické i odborné by bylo do budoucna žádoucí prezentovat jen řádně ověřené informace, aby nedocházelo ke zbytečným nedorozuměním. Na závěr bych chtěl za celý pracovní kolektiv, který se zabýval cíleně studiem účinku devitalizační techniky na pokusných zvířatech a i po smrti objevitele tohoto postupu MUDr. Fortýna (4.1. 2001) bude v této experimentální činnosti pokračovat, prohlásit, že jsme nikdy devitalizační techniku neprezentovali jako všelék na nádorová onemocnění v klinické onkologii, ale nabízeli jsme ji jako jednu z možných léčebných technik. Experimentální výsledky, kterých jsme zatím dosáhli, jsou natolik nadějné a průkazné, že by bylo žádoucí je ověřit klinicky. Ukazují, že biologický efekt devitalizace není druhově ani nádorově specifický a dá se tedy předpokládat, že i v klinické onkologii by mohla být tato technika přínosem. Dalším podstatným zjištěním je fakt, že devitalizační zákrok nevyvolává žádný vedlejší účinek na zdravou tkáň ani nepoškozuje zdravotní stav ošetřeného jedince. Pokud by tedy po jeho aplikaci u pacientů nedošlo k žádoucímu léčebnému efektu (např. v důsledku rozsáhlého nádorového procesu a metastáz v terminální fázi onemocnění krátce před smrtí, špatného fungování imunitního systému u starších pacientů nebo poškozením imunitního systému vlivem předchozí léčby chemoterapií, ozařováním apod.), nezpůsobila by samotná devitalizace zhoršení jejich zdravotního stavu (což např. o chemoterapii říci nelze).

    Netradiční způsob prezentace experimentálních výsledků pomocí sdělovacích prostředků, ke kterému jsme byli přinuceni okolnostmi - především úplným nezájmem z řad lékařských odborníků (který přetrvává na řadě našich špičkových klinických pracovišť stále) - se sice může zdát někomu nevhodný, ale díky němu se konečně rozpoutala určitá komunikace o této problematice na vědecké úrovni, ozývají se nám stále častěji zájemci z řad lékařů a intenzivně se připravují protokoly pro klinické zkoušky, které s konečnou platností prověří přínos devitalizační techniky pro klinickou praxi. Myslím si, že trocha optimismu úplně na závěr neuškodí. Pevně věřím, že pozitivní výsledky, které tato technika již přináší na několika soukromých veterinárních pracovištích při léčbě nádorů u psích pacientů, se dostaví rovněž v našich klinických zařízeních při léčbě onkologicky postižených spoluobčanů.

                                               RNDr. Vratislav Horák, CSc.

                                                        Laboratoř experimentálních onkologických modelů                                                         ÚŽFG AV ČR  Liběchov